| | |
Summary: Source Date
DESIGNACIÓN DE
UN REPRESENTANTE
PERSONAL
Patient Identification
Name
MR#
DOB
D1031S(3-06)
De acuerdo con lo que exige la Ley sobre la Responsabilidad y Comunicación de Información Médica de
1996, usted está en su derecho de nombrar a una o más personas para que actúen en su nombre respecto a la
protección de la información médica referente a usted. Al llenar esta forma usted nos informa su deseo de des-
ignar a la persona que mencione como su representante personal. Usted puede revocar esta designación en cu-
alquier momento si firma y pone la fecha en la sección de revocación en su copia de esta forma y la devuelve a
esta oficina.
SECCIÓN PARA LA DESIGNACIÓN
Solicito que la persona que se menciona a continuación actúe como mi representante personal respecto a las
decisiones que haya que tomar que involucren el uso y/o la publicación de mi información médica
¿Qué parentesco o relación tiene esta persona con usted?
A esta persona se le deben proporcionar todos los privilegios que se me proporcionarían a mí respecto a
|
