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Summary: Informations sur la candidate
Dossier n°
Nom : Prénom :
Date de naissance :
N° de téléphone au(x)quel(s) la candidate peut être contactée :
Adresse à laquelle le courrier doit lui être envoyé :
Mél :
Je présente ma candidature à la sélection régionale du Prix de la vocation scientifique et technique
des filles. Si elle est retenue, j'autorise la Délégation aux droits des femmes et à l'égalité à reprendre
les informations de mon dossier et à utiliser ma photo dans le cadre d'actions de promotion
des filières scientifiques et technologiques.
Le : Le :
Signature de la candidate : Signature de l'un des deux parents ou
d'un représentant légal pour les candidates mineures :
avant le : 16 octobre 2009
à votre délégation régionale aux droits des femmes
et à l'égalité, à l'adresse suivante :
Dlgation rgionale aux droits
des femmes et · l'galit
Prfecture - 6 quai ceineray
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